Exkluzivně pro Brňana: Tomáš Tomáš

Po celou dobu operace něco tvoříme, hájí svůj obor úspěšný ortoped.

  • Foto

    ilustrační/ archiv RUP

„Běžné“ výměny kloubů, stehenních kostí, ale i unikátní operace jako propojení endoprotézy se zbytkem stehenní kosti či implantace lopatky, to jsou zákroky, které se pod vedením přednosty MUDr. Tomáše Tomáše provádí na I. ortopedické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny. Nosným programem kliniky je komplexní terapie nádorů kostí, kloubů a měkkých tkání, což činí z kliniky jedno z mála speciálních center se zaměřením na onkologickou ortopedii, k jejímž špičkám patří právě přednosta Tomáš Tomáš.

Jak se obor změnil za posledních 20 let, pokud jde o výměny kloubů?

Dá se říci, že náš obor se pořád vyvíjí. Systém zakotvení náhrady kyčelního kloubu do kosti už se stabilizoval a nyní se vyvíjí kontaktní plochy, aby se kloub co nejméně otíral. Už neřešíme, jak v kosti drží, to je dáno a určitým způsobem etablováno, ale chceme co nejvíce minimalizovat otěr, neboť otěrový materiál umělého kloubu okolní kost poškozuje a způsobuje uvolnění implantátu. Protéza pak po deseti až třiceti letech selže a je potřeba ji vyměnit za novou. U kyčelních kloubů jde o pohyb poměrně jednoduchý, takže díky výzkumu už dnes víme, co otěr zlepšuje. U kolenních a ostatních kloubů, zejména u kolene, které vykonává pohyb mnohem složitější – ohýbá se, rotuje i posouvá zároveň – to ještě zdaleka vyřešené není. Tam jsme ještě v plenkách. U kyčelních kloubů můžeme hovořit o výsledcích, které jsme získali za dvacet let, a víme, že jsou dobré, u kolen máme dobré výsledky zhruba desetileté a u ostatních kloubů uspokojivé výsledky zatím nemáme.

Je pravda, že dnes může umělý kyčelní kloub vydržet až třicet let?

Ano, pokud nedojde k žádným komplikacím, jako jsou infekce, zlomeniny či odloučení implantátu, tak při použití materiálu adekvátního pro daného pacienta můžeme téměř garantovat výdrž kloubu až do konce života.

Záleží i na svalové vybavenosti a fyzické aktivitě pacienta?

Určitě ano, protože kloub je chráněn okolním svalovým aparátem. Lidé, kteří kloub využívají, mají rozhodně větší šanci, že endoprotéza vydrží delší dobu, ale zase ji nesmí přetěžovat. U kolenního kloubu např. víme, že u mladších lidí, kteří končetinu zatěžují více, je větší pravděpodobnost, že kloub dříve selže.

Jak pacienty po takovém zákroku sledujete a kdy můžete zhodnotit výsledek takového zákroku?

Pacienti jsou sledováni na našich ambulancích každé tři měsíce. Pokud jde o výsledek operace, ten lze u endoprotéz zhodnotit po deseti letech. U onkologických pacientů je to složitější, protože někdy zasáhne nemoc i jinde.

Neobjevuje se v současné době rakovina kostí jako diagnóza častěji? Jaké jsou příznaky?

Určitě nejde o větší četnost. Počet případů rakoviny kostí v České republice mírně, ale opravdu velmi mírně stoupá – pokud jde o zhoubné kostní nádory, jde přibližně o 70 případů za rok. Pacient cítí bolest nebo si může stěžovat na otok, v nejhorším přijde se zlomeninou v oblasti nádoru. V každém případě se však ve srovnání s rakovinou prsu či konečníku jedná o velmi vzácné nádory. Naše problematika je velmi okrajová – nádory kostí jsou velmi vzácné, stejně tak i nádory svalové a jiné pojivové tkáně. Onkologické pacienty sledujeme první dva roky každé tři měsíce, do pěti let chodí na kontroly po půl roce, po pěti letech jednou za rok. Pravidelné sledování je nezbytné, aby se případně zachytila lokální recidiva, kdy se nádor v daném místě znovu objeví, případně generalizace nádoru, když pronikne do jiné části těla, nejčastěji do plic.

Jak se v případě zasažení kostí rozhodujete, kdy odebrat jen část kosti a kdy celou?

Vždy musíme zhodnotit, co bude pro pacienta bezpečné. V každém případě musíme odebrat nádor i s nějakou částí zdravé tkáně v okolí. U pohybového aparátu je to zvlášť obtížné zejména z toho důvodu, že se v okolí nacházejí nervy a cévy, které musíme zachovat, jinak končetina ztrácí svou funkci nebo nepřežije. U zdravé tkáně se často pohybujeme v rozměrech milimetrů, což někdy stačí, někdy ne. Pokud ne, musí se připojovat další terapie jako radioterapie apod.

Nedávno jste prováděli i transplantaci lopatky – kdy lze poškozenou kost nahradit?

Ve světě jsou pracoviště, která tento zákrok provádějí v jedné době, a pracoviště, která k němu přistupují ve dvou etapách, k čemuž se přikláníme i my. Má to hned několik aspektů – v případě, že postiženou lopatku nejdřív pouze odeberete, máte možnost lépe sledovat případnou lokální recidivu, neboť při jakékoliv přítomnosti kovu jsou magnetická rezonance či CT velmi obtížně zhodnotitelné. Dalším aspektem je i možná infekce po operaci, která se, usadí-li se na implantátu, nedá léčit bez vyjmutí implantátu. Neposledním hlediskem je pak cena. Tyto implantáty jsou poměrně drahé a voperovat ho s rizikem, že ho budete muset za dva tři měsíce kvůli infekci vyjmout, si nemůžeme úplně dovolit. Z těchto důvodů volíme dvoudobý postup, kdy víme, že je pacient v dobré kondici i bez generalizace nádoru či lokální recidivy – a tehdy můžeme přistoupit k rekonstrukci. To je konkrétně případ lopatky, ovšem u stehenní kosti čekat nemůžeme, tam je třeba riskovat – a nutno přiznat, že komplikace jsou u těchto rozsáhlých výkonů častější než u normálních endoprotéz.

Jaká je po zákroku – výměně lopatky – hybnost ruky?

Významně jiná. Nemůžete očekávat, že se s umělou lopatkou bude ramenní kloub chovat zcela normálně. Díky umělé lopatce získá končetina v ramenním kloubu oporu a pacient může plnohodnotně využívat loketní kloub, což je pro něj nejpodstatnější. Může používat loket k běžným denním úkonům, určitě však nedá ruku nad hlavu. Běžná hybnost se nevrátí. Za úspěch považujeme, když dosáhneme třetinové hybnosti v ramenním kloubu ve srovnání se zdravým.

Kdy lze sáhnout po univerzálním implantátu a kdy nikoliv?

Náhrady lopatky i náhrady pánve se vyrábějí na míru pro konkrétního pacienta. Stehenní a ostatní dlouhé kosti jsou hotové modulární implantáty, fungující podobně jako stavebnice, které si podle potřeby poskládáte prakticky hned. U individuálních implantátů můžete čekat na dodání měsíc i déle. Pokud jde o implantaci lopatky, byli jste ve střední Evropě první.

Co to pro vás a vaše pracoviště znamená?
Znamená? Těžko říct. Ve světě jsou pracoviště, která se specializují na tyto výkony a jsou na tom minimálně tak dobře jako my – třeba ve Vídni funguje podobné skvělé pracoviště se skvělou historií. Rovněž zde provádí nestandardní postupy, např. po nádoru pánve. Rakovinová onemocnění kostí jsou opravdu vzácná a jednotlivá centra, která vznikají, by měla být asi pro pět milionů lidí, a tak se od sebe v Evropě jeden od druhého navzájem učíme. Světového ortopedického kongresu se běžně účastní dva tisíce odborníků a nás, kteří se věnujeme onkologické ortopedii, se v sále sejde jen patnáct až dvacet, ale existují i specifické kongresy a různá setkání, kde se těmito tématy zabýváme a své zkušenosti si předáváme.

Říkáte, že se stále učíte – máte na svém kontě nějaký neobvyklý zákrok z poslední doby, který byste rád zmínil?

Měli jsme pacienta s nádorem v pánvi, u kterého jsme část pánve uřízli a zrecyklovali oblast kyčelního kloubu. Horní část stehenní kosti jsme otočili do defektu v pánvi a do kosti zahloubili jamku endoprotézy. Zbývající defekt jsme doplnili klasickou náhradou. Výhodou proti klasickým postupům je, že jsme tentokrát u pánve nevyužili implantát, s nímž přicházejí komplikace. Pánev musí zůstat nosná a obtížně se nahrazuje, a protože byla vlastní kost dobrá, rozhodli jsme se jí využít. Zajistili jsme tak kvalitní kost v pánvi a problém tzv. přesunuli do jiné oblasti, do oblasti stehenní kosti, protože náhrada stehenní kosti je u nás běžný standardní výkon, s nímž máme dobré výsledky.

Když se vrátíme na začátek, proč jste se jako medik rozhodl právě pro ortopedii?

Vždycky mne lákaly chirurgické obory a od druhého ročníku na medicíně jsem chodil na ortopedické příslužby při II. chirurgické klinice. Dělal jsem sádrovníka, ošetřovali jsme zlomené ruce a nohy a vždycky se mi to líbilo. Po škole jsem nastoupil na I. ortopedickou kliniku v nemocnici u sv. Anny a tam jsem do dneška. 

Jste také pedagogem – jaký je dnes mezi studenty o ortopedii zájem?

Katastrofální. Když jsem studoval, měla zájem o chirurgický obor větší polovina studentů, dnes jsme rádi, když vidíme, že ze studijní skupiny má zájem jeden nebo dva. Asi je to dáno tím, že expandují další obory – na interně lákají dnes studenty invazivní výkony, angioplastiky a podobně, stejně tak v neurologii. Možnosti léčby jsou dnes víc atraktivní než před lety, kdy byly jen otázkou medikace. A klasická chirurgie je opravdu obtížná a ortopedie obzvláště i fyzicky náročná – je to řehole, to platí pořád.

A čím byste studenty zlákal pro váš obor – proč mu říci ano?

Protože si ho zamilují. Je to obor tvořivý a to je na něm úžasné. Nechci se dotknout chirurgů, ale s trochou nadsázky se dá říci, že chirurg na začátku operace něco uřízne a po zbytek operace to sešívá, zatímco my po celou dobu operace tvoříme něco zcela nového.

Zdroj: 
Brňan (RUP)